全国医院检查升级！这些耗材数据被严查

2023-09-05 09:55

伴随着智能监管子系统逐步落地以及“两库”体系的正式应用，针对医保基金的全流程监管框架得以顺利搭建，未来能够依托大数据总结欺诈骗保行为规律，进而实现更为精准的监管。

全流程监控

覆盖全国9成以上地区

近日，国家医保局官网公布了《对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复》（简称《答复》），对“利用人工智能技术促进医保基金监管工作高质量发展的建议”做出答复。

《答复》中指出，国家医保局在总结试点工作的成效和经验的基础上，推动全国各地医保部门依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，推进智能审核和监控工作，通过智能监控的推广应用，实现医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。

智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国9成以上的统筹地区。2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

在今年6月份的国新办吹风会上，国家医疗保障局副局长颜清辉明确指出，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。

一位三甲医院物价组的工作人员表示，以往的医保基金监管主要集中在“事后惩罚”，难以起到常态化震慑作用。且受制于“技术限制“与“规则不统一”等问题影响，在实时监控方面比较薄弱，从而难以对医保基金实行有效率的监管。

据国家医保局消息，8月23日，国家医疗保障基金飞行检查贵州启动会在毕节市召开，这标志着2023年全国医疗保障基金飞行检查正式启动。

根据今年5月1日开始正式实施的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的可启动飞行检查。

通过这种“现场”与“非现场”有机结合的监管新模式，能够有效的震慑医疗机构等被检查对象，且能够形成长效机制，更全面地维护医保基金安全。

“两库”框架体系建成

每一笔结算都要智能审核

《答复》中提到，智能审核和监控知识库、规则库 (以下简称“两库”)是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。具体到现实工作中，像“自动拦截“明确违规”等功能，均需要知识库和规则库作为判断的依据。

两库中，知识库包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。

具体到医用耗材方面，规则涉及“耗材限新生儿使用”、“耗材限儿童使用”、“耗材超限定报销总额”这三方面。

国家医保局在《答复》中指出，智能监管子系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。

今年6月份的国新办吹风会上，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文曾就“两库”体系在日常工作中的应用进行了讲解。

比如儿童用的药，只能给儿童开，假如开给成人，系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验，发现违背这一逻辑，就会对这一现象自动发出预警。医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。

在医保基金的审核与监控方面，“智能”的效率远超人力，以往那些视为“隐蔽”的违规行为将无处遁形，这对于医疗机构和生产企业都产生更强的约束作用。

排名靠前耗材

被重点监控

《答复》中指出，2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并会同公安部开展数据研判，共发现涉案线索2000余条，部门协同积极推进逐条落地核查、立案侦办，取得了初步成效。

2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

在医保基金智能监管中，大数据是其重要的技术支撑。例如：《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》明确提出，要聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

2022年医保结算费用排名靠前重点耗材：

在医保飞检中，大数据也将起到重要的助力作用。本次医保基金飞检聚焦在医学影像检查、临床检验、康复等领域，均包含冗杂繁多的资料信息，单凭人力难以进行高效精准的审查监管。而在大数据技术的助力下，以往那些隐蔽的、难以被发现的问题都将无所遁形。

国家医保局在《回复》中指出，下一步将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，推动智能监管子系统覆盖所有统筹地区，对全量医保结算数据开展全面智能审核，实现全国智能监控“一张网”，构建事前提醒、事中审核、事后监管的全流程监督管理的基金安全防线。

随着医保智能监管子系统全面落地，未来的医疗监管将呈现出全新态势，市场环境也将得以净化。

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